24日上午在九州通医药集团物流有限公司常务副总经理吴冕先生主持的主题板块一 ——政策和趋势研判上，行业大咖们各抒己见。
吴冕先生
主题演讲：药物政策进展及机构改革的影响
演讲嘉宾：卫健委卫生发展研究中心药物政策研究室主任 傅鸿鹏先生
傅鸿鹏先生
卫健委卫生发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏就“药物政策进展及机构改革的影响”主题进行分享，傅鸿鹏先生指出药品改革和医改基本经历了三个阶段：医改前三年、十二五时期和十三五时期。在这三个阶段，政府围绕着生产环节、流通环节、使用环节提出了一系列的改革措施，以建立规范有序的药品供应保障制度。同时就十九大后药品改革方向这一热点话题，傅鸿鹏先生指出十九大精神和医药体制改革需要联合起来看，新的体制改革是为十九大服务的，十九大后药品改革将破除以药补医调整利益机制，促使药价合理减轻用药负担，进一步深化药价改革。
主题演讲：医改系列政策如何驱动供应链变革
演讲嘉宾：华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员、博士 陈昊先生
陈昊先生
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员、博士陈昊先生就“医改系列政策如何驱动供应链变革”主题进行了分享。陈昊先生将医改政策归纳为：第一，三医联动驱动综合医改、政府职责突出； 第二，三医联动的医改很大程度上受到供给侧治理效率影响，所以药监部门为主的政府部门做了一系列的监管风暴方面的改革，强化供给侧的治理；第三，整个医药行业和大的社会氛围一样，体现了资源作为市场配置。
主题演讲：医药新政下的医药供应链变革思考
演讲嘉宾：九州通医药集团物流有限公司总经理 张青松先生
张青松先生
九州通医药集团物流有限公司总经理张青松先生就“医药新政下的医药供应链变革思考”主题进行了分享。张青松先生认为两票制、零加成，分级诊疗，互联网+医疗健康，联合采购，控制药占比、二次议价等医改新政策将会给医药行业带来一些影响和变化：商流和物流分离趋势加速，业务终端化、订单碎片化趋势加速，B端和C端会逐步融合，供应链短链成为趋势。这些政策和影响将促使供应链的仓配体系重构，医药供应链服务价值需要重新定义，共同构建医药供应链生态会成为共识。目前九州通也正在进行医药供应链生态变革的探索和研究。
24日上午，就“医改政策下供应链各角色面临的挑战”主题，中国医药商业协会副会长、医药供应链分会执行会长程俊佩女士主持了头脑风暴，上海市食品药品安全研究会会长、中国医药商业协会政策专家、标准专家指导委员会副主任、上海市食品药品监督管理局原副局长唐民皓先生，华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员、博士陈昊先生，浙江海正药业股份有限公司中央市场管理中心副总经理钟波先生，华润医药商业集团有限公司助理总经理陈威先生共同参加讨论。
从左往右：程俊佩女士、陈昊先生、唐民皓先生、钟波先生、陈威先生
程俊佩女士
陈昊先生
唐民皓先生
钟波先生
陈威先生
以下是会议速记内容
程俊佩：我原来总觉得两票制对渠道压力特别大，但是现在看起来不完全是，生产商在这个过程当中承担的责任也非常大，请钟总给我们分享一下您的感受。
钟波：我作为生产企业，在工作过程当中碰到的问题正如陈昊教授演讲所说。现在生产企业面对国家新的医改政策方面，尤其是关于两票制和一致性评价方面确实对我们产生非常大的影响。两票制对我们本企业来讲就面临几方面的问题，第一，刚才陈教授提到所有生产企业都面临的问题，我们原先不管自营也好，代理也好，两票制之前每个省三到五家一级代理商，两票制以后增长到50家左右，成本迅速增加。第二分级诊疗推进的过程当中我们市场也在向终端下沉，终端基层医院和零售医院的覆盖率和渗透率要不断提高，这也是未来的发展方向。这样的话，我们现有经销商的终端配送能力也是我们的瓶颈，我们必须要对现有的经销商进行重新优化，哪些经销商有强大的终端配送能力。第三，现在海正非常大的精力投入到创新药的研发，而目前创新药国际上的最热的是肿瘤、免疫，我们陆陆续续将要上市的创新药都需要人力运输，未来人力运输面临药品断裂、运输质量出现的巨大问题，这是两票制以后我们现在面临比较大的问题。
程俊佩：钟总刚才提到了资金压力的问题，包括分级诊疗带来医疗服务下沉的需求，因为产品要下沉，医疗服务也要下沉。另外我们讲的物流概念上的冷链服务，实际上我们看到这里面，您的问题理论上也是我们流通企业服务的机会，我们传统的商业企业是以差价服务为主，一方面是毛利的压缩对流动企业运营的压力加大，另一方面是两票制带来资金的压力，因为本来很多公司分担了大的成本，现在因为上下游链上只有一家承担资金成本，所以压力也是非常大的。
对于商业企业来讲，如果在变革当中想活下去，活的好一点，要么是降低运营成本，要么是增加服务，我想听听华润陈总的思考。
陈威：现在针对医改政策的变化，对于商业来讲挑战还是蛮大的，刚才程总讲到的资金上的挑战。以前有层层代理商做垫资，两票制以后需要商业直接给生产企业提前付款，这中间整体的资金压力比较大。以前可能预付款的比例只是个为数，现在都是两位数了，最高的因为议价能力和体量的大小可能达到了百分之六七十。资金上，特别是受到今年资金流动性的紧缩，可以说成本还在不断上升，就是说流动性降低、总量减少、成本增加，第一季度各个上市公司的报表已经展示出来了，现在很多财务成本已经接近于净利润的水平，或者有些会超过净利润的水平，我认为这对我们现在的医药商业来讲是一个蛮大的挑战。
程俊佩：陈总提到我们支付模式会改变，希望上游配合一下，对下游来讲也有一些需求，并不是我们赊帐60天、180天可以解决问题。陈教授是离终端最近的角色，您是学者，也代表了供应商最终端的角色，您能不能给我们拓展一下，我们怎么样能够协同的更好一些？
陈昊：谢谢程总，大家非常关心医保局接受采购以后所带来的变化，对行业来说乐观的和悲观的消息都有，悲观的消息是医保局是一个点菜、买单集于一身的人，控费是它强烈的诉求。在药品、耗材集中采购的过程当中以量换价的诉求非常强烈，就像去年国家第二批谈判36个药品，谈完以后上个月我看到一组数字，大家的销量都涨了百分之十几到百分之几百，但是所有人的利润都惨不忍睹，以量换价的代价很沉重。所以接下来医保局对价格的诉求是很强烈的，可想而知未来价格下行的压力非常之大。虽然一致性评价给了大家涨价的机会，对一致性评价的产品采取扶持的做法，允许大家挂网，而企业也把政策用足了，挂到最高价，大家想着未来要做二次议价，没有二次议价的情况下就是大幅度涨价成功了。接下来医保会不会按照这个价格付？我觉得完全不是乐观的。所以对企业来说存在价格下行的压力，好的来说一致性评价某种程度上减缓了竞争，没有那么多企业参与竞争，中国市场这么大可以让大家吃好喝好，这是一种好的可能。但是我想强调另外一种事情，医保局介入了以后由于医保资金是采购方，过去招标采购很多年的招而不采、采而不招、量价分离的状态会改变，回款速度会加速。另一方面，对医保部门来说，医保基金做预付几乎是一种奢望，不太可能，因为医保基金同样也需要事后评价、事后给付，或者滞后给付，这必然的管理要求。好在如果医保基金肯介入，社会第三方的资金会介入，通过医保资金的预付机制做杠杆撬动很多的资金介入，缩短回款周期。回款周期缩短了以后，我相信不管是工业还是商业资金紧张的状态很大程度上可以得到改善。从这个角度去理解，我们做量价挂钩、以量换价的付出有一定的回报，这还是放在医保的大环境下考量。加上一致性评价，对总的存量市场来说竞争会趋缓，一旦趋缓意味着在工业链结构当中，不管是工业还是流通都会出现两票制潜在垄断风险，我个人认为并不是垄断，而是寡头格局，不管是工业还是商业，未来都是寡头格局。寡头格局的好处是什么？全国市场的形成，全国市场形成以后意味着价格联动没有意义，因为大家本来就是铁板一块，在这种情况下二次议价就会减缓，二次议价减缓没有议价的空间，对工业和商业来说资金的压力也有某种程度上的减缓。所以我觉得看待这个问题是要从积极和消极两方面看。我更多的认为可能是积极的影响会更好一些。
程俊佩：谢谢陈教授，您给我们带来一点好消息，就是资金的压力可能会通过医保结算带来一些缓冲，我们商业公司包括生产企业在流通过程中资金压力会减缓。可是我怎么听着也许是坏效益，怎么说呢？如果说医保可以直接结算，也就是说以前商业企业和医院结算的功能减弱了，我们是不是可以假设钟总现在有好的药，也挂网了，他只要把货运出去就好了，商业企业的需求被彻底降低了。
陈昊：我非常理解您的担忧，这个担忧在浙江的36合一平台建好以后，它的诉求是鼓励生产企业向商业企业下订单，支付的时候设立了一个第三方结算池，直接结算缩短资金的时间。这样商业企业被矮化成了配送企业，商业企业配送的价值何在？这也是大家担心36合一最终演变成一票制，一票制大家以后就去干搬箱子的事情，它的利益是很小的。我个人认为信息化的介入是一个方向，36合一是省级采购，减小了二次议价的空间，企业得到了一些也失去了一些，得到的是不用面对那么多的二次议价，资金回收链变短了，但是付出的代价是把服务内容和配送严格区别。我记得做两票制的时候，很多器械行业反对两票制，理由是器械里面存在很多服务，两票制怎么解决这个问题？如果我站在两票制的立场，我会强调把服务的内容和供应链内容分开，服务做服务结算，供应链做供应链结算，这对商业企业来说，核心竞争力在哪里？并不是搬箱子，而是服务。所以需要突出医药流通企业的服务属性和服务价值链，我个人认为这是我合理的诉求。
程俊佩：唐局是医疗流通领域的法律专家，搬箱子问题，随着医改的变化，搬箱子的功能可能也会出现变化，我们应该怎么应对？以前有一个第三方物流批件，现在批件也没有了，刚才张总给我们分享过九州通二期物流非常大，很先进，希望用你们的物流更好的覆盖下游，可是因为没有这个物流批件，这个仓就空在那里了。
唐民皓：我之前在监管部门工作将近十年，所以我从药监角度改革谈两点体会。我们讨论了几个板块，一个是医保的改革，医保局涉及到医保体制的改革，第二是医疗、医药分开，分级诊疗等等对我们的影响，第三是药监一致性评价和药监制度改革的问题。我今天听下来，我们三医要联动，但是我现在三医的联动差距比较大，比如一次性评价的问题，从药监的监管部门角度比较好理解，这个药品在2007年以前进入中国市场，它的注册要求标准比较低，现在回过头来要提升质量，或者解决有效性的问题，我当然要重新做评价。但是我们可能后续的一些问题没有考虑好，今天陈教授讲到，可能企业会选一部分市场销售好的、大品种的，最能赚钱的，剩下的小品种放掉，这会造成有一些短缺的小量品种药品不做了。第二，一致性评价以后，我们原来承诺价位和原研药一致，这意味着什么？会有一个垄断，市场上就那几种药，还是医保支付。医院的改革、医药的改革，对药监改革的要求需要有一个更加宏观的协调机制来解决这几个部门在政策上的一致，而且我们要有前期的研判，这是我的第一个感觉。
第二，医药药品监管政策以后，有一个什么感受？因为药监这十多年来，尤其是前几年出了不少的事情，所以药监局把安全理解为不要吃坏、不要吃伤，不要发生区域性、系统性的风险，比较怕出事，大量的精力是不要出风险。但是大家看十九大提出，我们在药品当中的目标是什么？是健全药品保障供应机制。十九大对药品安全的目标做了一个保底，最低目标是不要把人吃伤、吃死，第二是要有效，第三是要可及，可及也是药物安全的目标。药品安全狭义的是不伤人，广义的是安全有效不伤人可及，什么是可及？老百姓买得起药。药品进入市场上了有钱人买得起，穷人买不起，这就马上变成社会的问题。作为监管部门来说怎么平衡这些目标，这是第一。第二，大家知道药监新政这几年的改革力度很大，尤其新局长上任以后，从44号文开始到去年的42号文，改革力度非常大。主要停在审批，上市以后，尤其是流动，流动要解决药要流起来、要畅通，只有流通起来，便捷、高效、低成本、资源最大化，不要更多的创造资源的浪费，这是监管要考虑的问题。我昨天在小会上讲了一个想法，我们要把上市前药监新政的成果推到，或者运用到上市后的，尤其是药品流通的改革当中，现在药品流通遇到很多问题，比如说大流通的问题等等，大家现在反映最大的是大流通的问题，各个省的标准不一致，在区域内、本省内流通没有问题，一跨区域就会遇到省和省之间的壁垒、障碍。作为药监部门来说，尤其对供应链的流通这个角度，如何用药监政策的改革，用上市前的改革成果运用到流通当中，促进流通当中法律制度环节更加顺畅，更加有利于企业发展，更加让企业成本降低，让我们更好的把有效的好药送到消费者手里。
程俊佩：我们作为医药流通企业也好，第三方物流企业也好，都在完整供应链服务体系的再造。这个过程当中我们应该有更多的解决方案，同时有更多的声音让政府听到，让药监体系更加符合互联网时代、中国健康概念下市场的下沉。
在座的同道有问题想提给在座嘉宾的吗？我自己有一个问题请教几位专家，我们在整个流通变革过程当中，首先是两票制，不管什么原因现在是两票制，整个药价的下沉随着医改覆盖面越来越广，压力很大，药品下沉也会带来扁平化的需求，会挤压流通的毛利。我在天津参加一个生产商、供应商的大会，路上某一个大商业企业河南公司的老总跟我们说，他们在二次议价的过程当中觉得很被欺负，医院要二次议价，而且二次议价的法规有问题，所以没有合同、没有文件，最后讨钱很困难，审计的时候商业公司也有很多压力。我在想通过和医院、政府谈判不是不可以，但是二级议价是不是GPO的一种雏形，最终会走到医联体议题来谈判，不是现在阳光平台的问题，保障医院价格的最优。
陈昊：我对GPO研究比较多，最近又在研究一个课题是规范医院的二次议价，这个课题立项的时候最初资助方说禁止二次议价，我说我们禁止二次议价这么多年没有禁下来，二次议价事实上是存在的，我们只能退一步规范。为什么要谈二次议价的问题，包括和GPO是什么关系。众所周知中国的医疗机构，公立医院是一个垄断的买者，也是一个垄断的卖者，从道理说来说它有用专业知识进行专业决策的天然权利和能力，所以这就确定了市场博弈当中不是均衡博弈的格局，对公立医院的约束是什么？几乎没有约束。除了行政约束，只能拿医院院长的帽子做威胁，做制度安排。原来我们说医改从药品公益保障入手是腾龙换鸟。但是医疗服务价格上涨以后医院就不逐利了吗？不会。所以医疗服务价格不管调不调，公立医院的效益都还是要，因为他要起来并不难，因为它是垄断的买者。这就涉及到了二次议价为什么要产生。第二我强调的是市场价值，以量换价就应该得到比较低的价格，但这是有逻辑问题的，为什么省级采购又没有产生价格的回归，反而虚高呢？因为省级招而不采、采而不招，导致了现实当中医疗机构或者地市县有大量的基础，可以在省级基础上进一步浓缩供应商的结构，确实产生了市场上以量换价的结构。让GPO产生一定的空间，空间产生以后问题来了，这个空间给谁？如果是医保部门在总额预付的情况下，或者总额预算的情况下让医保部门做GPO，这个钱省出来医院可以截流，但是仍然有一个问题，你能够截流留用多少？15%？如果是15%，这应当与原来药品加成，医院就有积极性了。…减了总额以后医院又没有动力省医保的钱了。从供应链要效益是最方法的，通过供应链的形式返利，实在不行还可以羁押付款，对医院来说我没有能力有效制约它的垄断地位，它就对二次议价有形形色色的诉求。
程俊佩：我为什么关注GPO呢？如果GPO成为一种选择，它会继续对供应链带来非常大的影响。
陈昊：我们不好判断它会不会成为主流，因为按照当前医保局的这一套管理理念，必须采取向社会购买服务的方式进行药品采购，我们需要观察广州这一轮的GPO，和它对应的是佛山在省平台上开佛山专区做的GPO。我们需要观察这两个GPO演变的方面，究竟政府怎么体现购买服务，还是政府亲自操刀做GPO这件事情。GPO带来的效益归谁？归医院、医保还是政府？还是老百姓？
程俊佩：台上几位嘉宾还有什么问题需要互动吗？
钟波：因为我来自浙江，浙江二次议价轰轰烈烈，往往是东边区域一个医院第一轮议价还没有结束，另外一个医院第二轮议价就开始了。二次议价受益到底归谁？从目前浙江的情况来看，我坦率的讲，医院有天然的二次议价的冲动，而当地卫生局也在参与议价。我们大多数二次议价由卫生局注资，而且二次议价的差价首先会到卫生局的账户，再由卫生局根据所管辖的医院考核分配。议下来的这一部分，老百姓买药没有更便宜，医院在其中到底能占多少，还是政府再分配，医保部门付的钱也没有减少，这样的二次议价好处到底在哪里？
陈昊：我刚刚从浙江回来，和医药处处长就这个话题非常深入的交流。二次议价中，第一轮二次议价，议下的空间到财政走一圈返回给财政了，第二轮五五分成，卫生局要雁过拔毛，医院有这个动力。江苏就出现和浙江完全不一样的情况，对于浙江来说，现在第二轮二次议价，本来作为浙江来说二次议价有一个想法，我并没有采用二次议价的结果，但是议的结果要被医保局拿去做参考，所以你必须议。由于存在分离的机制，最热衷于组织机构做二次议价的机构是卫生行政部门，他把自己定位在总院长的角色，我作为当地所有人的出资代表来议是天经地义的。浙江还有一个趋势，浙江从今年开始所有的地市，拿一个县出来做试点成立医共体，作为议价的主体解决议价的问题。医共体议价很可怕，它就是奔着议价差价来的。有医院说过这样一句话，钱在企业的口袋里，我要掏随时可以陶出来。
钟波：我们刚刚在观察，浙江是一个县市级医院领头，带领一大批基层社区医院。
陈昊：做一致性的厂家都是实力还可以的厂家，一致性做了以后根据现有的采购政策做挂网，这些厂家逐步形成全国一盘棋的市场，一旦全国一盘棋的市场形成以后，价格联动的压力就没有了，价格顶住了就没有议价的空间了，而这个时候由于一致性评价减缓了供应存量，使得竞争趋缓了，使得医疗机构来说议价的动力和能力反而弱化，所以这种情况下二次议价疯狂演变一到两年以后又没有议价的能力和动力了。
程俊佩：我们做医药供应链要解决的问题是怎么让我们的服务、产品以最高的效率在合适的时间到达患者，但是政策确实在左右着我们选择的路径和方法，我想我们需要去关注政策的变革，大家也有更多的机会互动，我们一起把医药供应链做的更好，使医药生态圈更好，谢谢大家。
